Карягина Екатерина Николаевна, Еникеев Айдар Рустемович,
Казанский федеральный университет
Правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг осуществляется как частноправовыми, так и публично-правовыми началами. Ввиду важности и по-прежнему высокого уровня неоднозначности правового регулирования отношений по оказанию медицинских услуг, одним из приоритетных направлений исследований является выявление возможных путей устранения или минимизации существующих проблем и пробелов с помощью исторического метода - на примере научных идей Д.И. Мейера.
Прежде всего, следует отметить то, что сами отношения между врачом и пациентом в современный казанскому цивилисту период имели несколько иную конструкцию. Это наиболее очевидно прослеживается в его труде «Русское гражданское право»[2]. Д.И. Мейер обращал внимание на положение врача, его отношение к пациенту, особое представление о своей деятельности.
Особый статус врача определялся умственным характером оказываемых им услуг [2,с.285]. Врач был специалистом высокой квалификации. Врачам претила сама мысль о том, чтобы встать наравне с человеком, которого нанимают для какой-либо грубой физической работы. Врачу доверялось самое ценное, что есть у человека, - жизнь и здоровье, в связи с чем, его предназначение было выше материального мира и ничто имущественное не могло стать на один уровень с данными нематериальными ценностями.
Учитывая вышесказанное, Д.И. Мейер замечал, что с юридической точки зрения, рассматриваемые отношения представляют собой, тем не менее, типичную правовую конструкцию договора личного найма. Врач, оказывающий свои услуги за определенное материальное вознаграждение, ставился им в один ряд с адвокатом, учителем, и в юридическом смысле отсутствовала разница между ними, и наемниками - лицами, оказывающими за плату услуги, имеющие материальное выражение.
Вместе с тем, фактически имели место существенные особенности в отношениях между врачом и пациентом, которые, прежде всего, выражались в их морально-этическом аспекте. Так, можно выделить такую особенность заключения договора личного найма, как его, как правило, безмолвную форму заключения [2,с.287]. Существование договора признавалось независимо от формального заключения. Связано это было с тем, что считалось неприличным указывать на материальные выгоды, которые приобретал для себя врач.
Далее необходимо обратиться к порядку расчетов между указанными субъектами. Д.И. Мейер, говоря о вознаграждении врачам, упоминал, что данная плата осуществляется, как правило, в виде дарения. В настоящее время такое дарение прямо запрещено законом (Статья 575 ГК РФ[1]). Между тем, до последнего времени сохранялся обычай выражения благодарности врачу, добросовестно и качественно выполнившему свою работу. Разумное объяснение правила о дарении в то время заключалось в следующем. У субъектов рассматриваемых правоотношений отсутствовала возможность соразмерить нематериальные услуги, связанные с благами, не имеющими цены, с материальной платою, так что плата была всего лишь посильным приношением того, кому оказывается услуга. При этом законодательно была установлена такса, которой устанавливался максимум вознаграждения[2,с.286].
Если в настоящее время медицинские отношения носят более ординарный характер, то в рассматриваемый период речь шла именно об особом индивидуальном найме врача как специалиста, личном выборе пациентом того или иного врача, что обуславливало и особый характер расчетов между пациентом и врачом, и особенности порядка заключения и исполнения договора. Врач раньше позиционировал себя большим, чем просто наемный рабочий, что психологически являлось более эффективным стимулом для качественного оказания помощи, нежели денежное вознаграждение.
В целом в современности описанная Д.И. Мейером система отношений вряд ли бы показала свою эффективность, но отдельные ее аспекты могут быть учтены и по-своему «внедрены» в настоящее правовое регулирование отношений по оказанию медицинской помощи следующим образом.
Прежде всего, на основании изложенного, представляется важным обратить внимание на рассмотренные выше особенности личных отношений между врачом и пациентом XIX века. В частности, видится интересным индивидуальный, даже в некотором роде доверительный характер отношений между врачом и пациентом, когда пациент лично нанимал врача как профессионала своего дела. Такое особое отношение к врачу как к человеку с особыми знаниями в области медицины, предопределяло и более ответственное отношение врача к больному. А, следовательно, как можно предположить, и меньшее количество медицинских ошибок и иных промахов. Безусловно, нельзя сказать, что их не было. Даже не обладая точными статическими сведениями по данному вопросу, можно предположить, что медицинские недочеты были и тогда, особенно ввиду несовершенства применяемых технологий (в XIX веке по сравнению с XXI особенно!), недостаточности знаний самих врачей. Однако Д.И. Мейер не приводят примеров таковых в своих трудах. Возможно, такое отсутствие внимания к медицинским ошибкам было связано и с тем, что пациент, как правило, не предъявлял претензий.
Безусловно, в настоящее время, в век огромного количества частных медицинских клиник и учреждений, такого полного лично-доверительного отношения между врачом и пациентом с личным выбором последним индивидуального врача для найма построить невозможно. Однако описанную Д.И. Мейером модель отношений можно учесть и, модернизировав, применить ее отдельные черты и особенности. Например, в части отношения к врачу как к профессионалу своего дела. Применительно к сегодняшнему дню - более широко, а именно к медицинскому работнику в целом и в особенности - к врачу. Конечно, это дело не одного дня, и в законе (например, в 323-ФЗ[3]) нецелесообразно устанавливать обязанность пациента «относиться к врачу и иному медицинскому работнику как к профессионалу своего дела». Особенно при условии, большого количества случаев причинения вреда и иных нарушений прав пациента. Однако, по нашему мнению, данное положение можно регламентировать в 323-ФЗ[3] как особый принцип отношений по оказанию медицинской помощи, как один среди многих других. Во-первых, подобные изменения вызовут определенный «отклик народа» и постепенно войдет в оборот. Во-вторых, это «приблизит пациента именно к врачу или медицинскому работнику, поскольку в настоящее время большая часть положений закона регулирует именно отношения пациента и медицинской организации, и с юридической точки зрения отношения «врач-пациент» остаются крайне мало урегулированными. В-третьих, дополнительная смысловая нагрузка в закреплении принципов оказания медицинской помощи заставит по-другому «взглянуть» врача и иного медицинского работника на пациента, и, скорее всего, создаст атмосферу более ответственного отношения первого ко второму. Следовательно, такая новелла может способствовать созданию дополнительных гарантий охраны пациента от нарушения его прав.
В связи с описанной выше системой отношений между врачом и пациентом в том ракурсе, в котором ее видел Д.И. Мейер, представляется возможным в отношениях по оказанию медицинской помощи изменить положение самой медицинской организации, чтобы последняя выполняла только организационно-контролирующие функции, нежели была непосредственным исполнителем медицинской услуги, как это происходит в настоящее время. Если в отношениях «пациент – медсестра», «пациент - иной медицинский работник» участие медицинской организации как исполнителя медицинских услуг является уместным, поскольку описанные субъекты выполняют скорее вспомогательную роль при оказании медицинской помощи, то в отношениях «пациент – врач», врач выполняет ключевую роль, поэтому именно врач и должен быть непосредственно исполнителем медицинской услуги и больше взаимодействовать с пациентом не только с медицинской, но и с социальной и юридической точки зрения. Ведь именно на нем лежит основной круг медицинских обязанностей и действий. Считаем, что именно такая модель отношений между пациентом и врачом позволит повысить уровень исполнения обязанностей последним. Кроме того, при описанной модели отношений может повыситься чувство личной ответственности врача, измениться его личное отношение к пациенту, а также это позволит дать возможность врачу самому определять условия отношений. По сути, врач в большей мере, чем медицинская организация, осведомлен, что нужно пациенту и как с ним лучше взаимодействовать. Такая система отношений между врачом и пациентом может принести определенную пользу самим медицинским организациям, которые будут избавлены от частого недопонимания со стороны пациентов, а врачи, в свою очередь, будут избавлены от необходимости составления многочисленных отчетов, носящих часто формальный характер.
Описанная выше система отношений между врачом и пациентом позволяет и несколько изменить и порядок оплаты за оказание медицинской помощи. Видится перспективным, установить дополнительную поощрительную часть оплаты услуг врача, добившегося положительного эффекта от услуги. Такое вознаграждение может быть и не столь большим по размеру и, безусловно, будет зависеть от каждого конкретного случая. Однако само его введение на законодательном уровне как возможной дополнительной выплаты врачу станет определенным стимулом для врача и, соответственно, позволит улучшить качество медицинских услуг и сократить возможные случаи нарушения прав пациента, в том числе, ввиду медицинских ошибок.
Список литературы
-
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 №14-ФЗ // СЗ РФ. – 1996. - № 5. - Ст. 410.
-
Мейер Д.И. Русское гражданское право». В 2 ч. По исправленному и дополненному 8-му изд., 1902. Ч.2. М: Статут, 1997. - 455 с.
- Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. - 2011. - № 48. - Ст. 6724.