Дорожкин Станислав Александрович
ЧОУ ВО «Сибирский юридический университет» г. Омск
Одной из форм личного страхования является медицинское страхование. Оно в свою очередь подразделяется на обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, страхование медицинских расходов граждан, в том числе туристов, выезжающих за рубеж и др. В данной статье мы рассмотрим обязательное медицинское страхование, как вид страхования, который охватывает все категории граждан [9, с. 278].
В Российской Федерации развитие института обязательного медицинского страхования началось с принятием Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации. В данном законе не было четко закреплено правовое положение Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Отсутствовали нормы, которые раскрывали бы права страховых медицинских организаций по контролю качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи. В целом структура организации и управления системой обязательного медицинского страхования имела свои недостатки. С целью устранения перечисленных пробелов в законодательстве был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании).
Данный закон определяет правовые основы обязательного медицинского страхования, положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, регламентирует их права и обязанности, а также юридическую ответственность. Важно отметить, что каждому человеку гарантировано право на медицинскую помощь и охрану здоровья. Данное право относится к числу конституционно защищаемых ценностей.
Стоить отметить правило в п. 2 ст. 16 Закона о медицинском страховании, согласно которому застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Данная норма создала на практике проблему, когда отсутствие полиса ОМС может служить основанием для отказа в медицинской помощи.
Такое положение прямо противоречит упомянутой ранее статье 41 Конституции РФ, гарантирующей каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Конституция РФ говорит не о застрахованных лицах, а о гражданах России, из этого следует, что для получения бесплатной медицинской помощи достаточно быть лишь гражданином Российской Федерации. Более того, часто в экстренных случаях до того, как врач осмотрит пациента, сложно ответить, экстренный ли это случай или плановый, а оценка тяжести состояния пациента и установление диагноза требуют специальных медицинских знаний и уже являются оказанной медицинской услугой [6, с. 18].
Добровольное медицинское страхование (ДМС) позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, которые не предусмотрены программой ОМС. В число данных услуг может быть включено определённое количество посещений врача, госпитализация в стационар и т.д. Иначе говоря, участвуя в ДМС, граждане лично принимают участие в формировании страховой программы, то есть определяют виды и объём услуг, которые она подразумевает, выбирают медицинские учреждения для обслуживания. При заключении договора ДМС страхователь уплачивает страховой взнос, предоставляющий ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы [10, с. 108].
Важно отметить, что в силу того, что договор добровольного медицинского страхования является публичным, к нему могут применяться нормы Закона РФ «О защите прав потребителей» [2]. На возможность применения данного закона указывает и п. 9 постановления пленума Верховного Суда Российской Федерации «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» [3].
Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Данные правила должны в полной мере соответствовать императивным нормам действующего законодательства.
Условия страхового договора содержат положение о том, что у страховщика имеется право отказа в страховой выплате в случае сообщения страхователем ложных сведений о состоянии здоровья. Излишне широкая трактовка данного положения приводит к значительному количеству судебных споров о признании отказа в страховой выплате незаконной. Так, например, гражданка Кочеткова обратилась в страховую компанию «Ингосстрах – Жизнь» с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением несчастного случая – перелома малой берцовой кости правой ноги. Страховая компания в выплате возмещения отказала, ссылаясь на то, что Кочетковой во время заключения договора было скрыто наличие у неё заболеваний: эпилепсии и хронической сердечной недостаточности. В результате гражданка Кочеткова обратилась с иском в Новочебоксарский городской суд. В решении по делу суд указал, что " ООО «Страховая компания Ингосстрах – Жизнь» при заключении договора страхования не предлагало Кочетковой Л.В. пройти медицинское освидетельствование, из чего следует, что страховщик осознавал риски, связанные с тем, что лицо, подписывающее договор страхования может не знать или не полностью располагать сведениями о своих заболеваниях в силу объективных причин". Кроме того, суд исходил из того, что " ответчиком должен быть доказан прямой умысел в действиях страхователя, а также доказано то, что заведомо ложные сведения касаются обстоятельства, имеющего существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления". В связи с вышеизложенным, исковые требования Кочетковой были удовлетворены [4].
Заключение договора медицинского добровольного страхования должно идти перед наступлением страхового случая, что не всегда реализуется на практике. Нередко страховые компании предлагают заключить такой договор во время либо после обращения клиента за медицинской помощью в медицинское учреждение. В частности, к примеру, ООО "Медицинское страховое общество "Панацея" производило страхование после наступления страховых случаев, заключая рассматриваемые договоры с гражданами, обратившимися в МУЗ ЦГБ г. Батайска. Этот факт был выявлен прокурорской проверкой. В силу этого, решением Арбитражного суда Ростовской области общество было привлечено к административной ответственности [5]. В соответствии с установленной ч. 3 ст. 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях [1].
Невзирая на все очевидные преимущества добровольного страхования, требуется отметить то обстоятельство, что законодательная база, регламентирующая этот правовой институт, имеет несколько недостатков. Большая часть ученых сходится во мнении, что она является разрозненной и содержит определенные пробелы. Так, не легального определения медицинского добровольного страхования, не конкретизированы положения, которые связаны со спецификой коллективного страхования, не определены рамки ответственности субъектов рассматриваемого договора и т. д. Это влечет неоднозначное толкование норм и противоречивость судебной практики.
В целом же можно сказать, что на сегодняшний день существенно обновилась законодательная основа в области здравоохранения, медицинского страхования. Получили реализацию программы модернизации здравоохранения в федеральных субъектах. Но в улучшенной системе медицинского страхования есть множество актуальных проблем, требующих особенного внимания и незамедлительного решения. Важнейшим отрицательным аспектом выступает качество, эффективность и доступность оказываемых медицинских услуг. Наблюдается понижение качества медицинской бесплатной помощи. В максимальной степени страдают от этого малообеспеченные категории граждан. Усугубляется неравенство возможностей разных групп социума в получении качественных медицинских услуг. Причинами таких проблем, с нашей точки зрения, выступают отсутствие мотивации медицинского персонала, низкий уровень профессионализма докторов, существенный износ медицинского оборудования, дефицит необходимых лекарств и оборудования.
Отсюда возникают такие проблемы как недостаток кадров и дефицит квалифицированных специалистов в регионах. Во множестве районных больниц, средний возраст трудящихся медиков составляет 47-48 лет. Штат укомплектован только наполовину [7].
В заключение необходимо отметить, что цель государственной политики в сфере здравоохранения – увеличение доступности и качества медицинской помощи, совершенствование в связи с этим показателей здоровья граждан, рост продолжительности жизни, понижение уровня смертности. Достижение данной цели подразумевает сохранение стратегий преимущественного развития здравоохранения: требуется проводить институциональные реформы в системе финансирования и управления в сфере здравоохранения. В совокупности с дополнительными вложениями это даст возможность решения наиболее острых возникающих проблем. Важно сделать развитие здравоохранения составляющей политики борьбы с неравенством, гарантируя надлежащую защиту граждан от особенно значительных расходов в случае серьезных болезней. Уровень данной защиты должен явиться самым значимым индикатором эффективности функционирования отрасли.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- "Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от 02.08.2019) // "Собрание законодательства РФ", 07.01.2002, № 1 (ч. 1), ст.1.
- Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 18.07.2019) "О защите прав потребителей" // "Ведомости СНД и ВС РФ", 09.04.1992, № 15, ст. 766.
- Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" / / "Российская газета", № 156, 11.07.2012.
- Решение Новочебоксарского городского суда (Чувашская Республика-Чувашия) по делу № 2-372/17 от 06 июня 2017 года о признании отказа в выплате страхового обеспечения незаконным, об обязании выплатить страховую сумму, о компенсации морального ущерба, о взыскании судебных расходов // Справочно-поисковая система Право.ру.
- Решение АС Ростовскй области по делу № А53-8538/2014-С4-7 от 14 июля 2014 // Справочно-поисковая система Право.ру.
- Вронская, М.В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной защиты граждан РФ // Социальное и пенсионное право. 2011. №2. – с. 18
- Официальный сайт органов государственной статистики www.gks.ru.
- Улыбина Л.К. Исследование эффективности инструментов финансового менеджмента для инвестиционной привлекательности страховой компании / Л.К. Улыбина, О.А. Окорокова, Е.А. Белякова / Синергия Наук, 2017. № 12. С. 277-287.
- Улыбина Л.К. Формирование и развитие страхового сектора финансового рынка в воспроизводственном процессе экономики региона / Л.К.. Улыбина, О.А. Окорокова / Вопросы экономики и права, 2013. № 64. С. 101-110.