Наталья Александровна Соколова,
доцент кафедры гражданского права Омской юридической академии, к.ю.н., доцент
УДК 349.3
Аннотация. В статье анализируется отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи в целях решения вопроса об отраслевой принадлежности регулирующих их норм. Сделан вывод о том, что бесплатное предоставление медицинских услуг должно быть отнесено к предмету права социального обеспечения.
The article analyzes the relations regarding free health care in order to solve the problem of branch belonging of regulating norms. It is concluded that the provision of free medical services should be referred to the subject of social security law.
В настоящее время проблемы отраслевого деления в российском праве по-прежнему остаются актуальными. Особенно остро они стоят в тех сферах, где проводятся реформы, сопровождающиеся изменением политических, экономических, правовых подходов (чаще всего, пересмотром соотношения частноправового и публично-правового компонентов) к регулированию той или иной деятельности. В полной мере это относится и к сфере здравоохранения. Сегодня эта отрасль представляет собой сложное сочетание многоэлементных отношений по реализации важнейшего конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, обуславливающих необходимость в адекватном системном правовом регулировании.
Не ставя перед собой задачу провести развернутый анализ отраслевой принадлежности всех норм, регулирующих оказание медицинской помощи, скажем лишь, что, по нашему мнению, для сферы предоставления медицинских услуг свойственно комплексное правовое регулирование, сочетающие в себе положения различных отраслей права. Это детерминировано разными причинами, среди которых важнейшее место занимают конституционные гарантии предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, предопределяющие наличие разных оснований для возникновения отношений по получению медицинской помощи. Чаще всего, они носят социально-обеспечительный характер.
Стоит отметить, что кажущаяся очевидность данного вывода разделяется далеко не всеми специалистами, особенно представителями цивилистической науки. Так, на протяжении нескольких лет многие авторы отстаивают позицию о гражданско-правовом характере отношений, связанных с предоставлением и получением медицинских услуг независимо от того, являются ли данные услуги встречным предоставлением по договору возмездного оказания платных медицинских услуг, социально-страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию или видом обеспечения в системе государственного социального обеспечения [5,6,7,9].
В тоже время в науке права социального обеспечения отношения, связанные с бесплатным медицинским обслуживанием, традиционно относились к предмету данного отрасли права. Сторонниками этого подхода являются такие известные теоретики права социального обеспечения как В.С. Андреев, Р.И. Иванова, Т.В. Иванкина и др. [1,2,3].
Очевидно, что в современных условиях не может сохраняться исключительно государственный характер медицинского обслуживания. На наш взгляд, источник финансирования, за счет которого пациент получает медицинскую помощь, оказывает существенное влияние на правоотношения, субъектом которых он становится, что в конечном итоге предопределяет и их отраслевую принадлежность. Таким образом, сложная правовая природа медицинских услуг, которые могут выступать объектом общественных отношений, регулируемых и правом социального обеспечения, и гражданским правом, предполагает использование межотраслевого подхода. Указанный вывод носит не только и не столько теоретический характер. Нельзя не обратить внимание на то, что законодатель последовательно, хотя и не без проблем, выстраивает систему специальных норм, определяющих «правила игры» при получении бесплатной медицинской помощи, отличных от регламентации получения платных медицинских услуг в рамках гражданско-правового договора.
Для наиболее полного представления о сходствах и отличиях оказания медицинских услуг в рамках социально-обеспечительных и гражданско-правовых отношений весь процесс существования указанных правоотношений можно разделить на этап их возникновения, реализации и окончания. Каждому из этих этапов присущи специфические особенности, характерные только для медицинских услуг, предоставляемых в рамках отношений определенной отраслевой принадлежности. Прежде чем привести примеры данных отличий, напомним, что медицинская помощь может предоставляться бесплатно, то есть без привлечения собственных средств гражданина (или точнее любых частных денежных средств). В таком случае источником финансирования медицинской помощи могут быть бюджетные средства (например, при предоставлении медицинской помощи определенного вида: психиатрической, наркологической и др.) или страховые средства (при оказании помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования). Если не привлекаются средства публичных источников, то гражданин может самостоятельно заплатить за оказанные услуги (в том числе посредством системы добровольного медицинского страхования, тем самым уменьшая имущественный риск несения повышенных расходов) или за него может заплатить третье лицо (например, работодатель или благотворитель). Следует также иметь ввиду что, несмотря на существенные различия, всем случаям оказания медицинской помощи присущи и сходные черты. Так, например, качественной медицинскую помощь можно будет признать, если были совершены необходимые (достаточные, минимальные) медицинские манипуляции и использованы требуемые лекарственные средства. Дополнительные характеристики медицинской услуги, также влияющие на ее качество, могут быть установлены в договоре об оказании услуг или в программе обязательного медицинского страхования. В этом случае речь может идти о дифференцированном, отраслевом подходе к регулированию соответствующих правоотношений.
Продолжая эту мысль нужно сказать, что и при возникновении правоотношений по оказанию бесплатной медицинской помощи, действует ряд правил, неприменимых к платным услугам. Речь идет о порядке выбора медицинской организации. Если для получения платных услуг пациент самостоятельно и свободно выбирает контрагента, то в системе социального обеспечения он должен подчиняться ряду правил, например, для получения специализированной медицинской помощи не достаточно волеизъявления гражданина, здесь требуется еще и направление врача (ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [10] (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан)).
Говоря о содержании правоотношений по получению медицинских услуг, следует вспомнить о принципе диспозитивности договора, который означает, что стороны сами определяют его содержание. В рассматриваемых отношениях можно говорить об условиях, в том числе сроках оказания медицинской помощи. При оказании медицинской помощи за счет средств бюджетов или обязательного медицинского страхования эти условия определяются территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, принимаемой на соответствующий период [9]. И наконец, в том случае если отношения по оказанию медицинской помощи сопровождаются неблагоприятным исходом, спровоцированным некачественным оказанием медицинской помощи в системе ОМС применяются специальные санкции.
В частности, в соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [11] при не оказании или некачественном оказании медицинской помощи страховая медицинская организация вправе не производить оплату или полную плату оказанных медицинских услуг, а также имеет право взыскать с медицинской организации штраф, размер которого определяется договором на оплату и оказание медицинской помощи.
Будет справедливым заметить, что в случае окончания отношений по оказанию бесплатных медицинских услуг неудовлетворительным результатом, специальный механизм ответственности недобросовестного исполнителя услуги предусмотрен только в системе обязательного медицинского страхования. Если медицинские услуги предоставлялись за счет средств бюджета, то привлечь организацию, предоставлявшую некачественные медицинские услуги, к какой-то дополнительной финансовой ответственности возможности нет. Здесь должны применяться общие механизмы защиты нарушенного права. В частности, механизм защиты прав потребителей. Однако вопрос о его использовании в отношении различных видов социального обеспечения во многом представляется спорным, и требует глубокого научного исследования. По нашему мнению, в рассуждениях о возможности применения механизма защиты прав потребителей к отношениям в сфере обязательного медицинского страхования самым важным является практическая возможность наиболее полно защитить нарушенные права потребителя медицинских услуг. В связи с этим представляется правильным рассматривать специальные правила защиты прав потребителей как институт, имеющий межотраслевое значение. Основная проблема применения механизма защиты прав потребителей, даже при признании его институтом межотраслевого характера, состоит в том, что особенности бесплатного медицинского обслуживания не позволяют использовать соответствующие инструменты на практике в полной мере. Проиллюстрировать это можно на следующем примере. Пациент, получающий бесплатную медицинскую помощь, не рискует собственными денежными средствами, следовательно, как минимум реальный ущерб в виде произведенных расходов в таких отношениях отсутствует. Формально расходы несет страховая медицинская организация, которая, как уже упоминалось, имеет право не оплачивать или оплачивать не в полном объеме некачественные медицинские услуги. По нашему мнению, практическая возможность применения механизма защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг по ОМС существенно ограничена. Продолжая мысль о межотраслевом характере данного механизма, скажем, что в рамках социально-страховых отношений имеет смысл использовать лишь некоторые положения Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» [4], например, те, что связаны с процессуальными преимуществами потребителя услуг.
Предоставление бесплатной медицинской помощи не только за счет фонда ОМС, но и за счет бюджетных источников, предопределяет перспективность закрепления положений о специальном порядке защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования и государственного социального обеспечения, например, в Законе об основах охраны здоровья граждан.
Подводя итог, следует еще подчеркнуть существенную значимость и приоритетность норм права социального обеспечения при предоставлении бесплатной медицинской помощи. Это детерминирует особый режим использования инструментов иных отраслей права, в частности механизма защиты прав потребителей, при регулировании социально-обеспечительных отношений.
Библиографический список:
- Андреев В.С. Право социального обеспечения: учебник. М.: Юрид. лит., 1987;
- Иванкина Т.В. Проблема правового регулирования распределения общественных фондов потребления. Л.: Изд-во Ленинградского университета, 1979;
- Иванова Р.И., Тарасова В.А. Предмет и метод советского права социального обеспечения. М.: Изд-во МГУ, 1983.
- Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» // Ведомости СНД и ВС РФ.1992. № 15. Ст. 766.
- Данилочкина Ю.В. О единообразии регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации // Медицинское право. 2008. № 2;
- Козьминых Е. «Бесплатные» медицинские услуги как форма возмездных отношений // Российская юстиция. 2002. № 12;
- Мохов А.А., Мелихов А.В. Деятельность по оказанию медицинских услуг – разновидность деятельности предпринимательской // Медицинское право. 2006. № 2;
- Постановление Правительства Омской области от 23 декабря 2015 г. № 382-п «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2016 год» // Омский вестник. 2015. 30 декабря.
- Ситдикова Л.В. Особенности заключения договора оказания медицинских услуг // Социальное и пенсионное право. 2010. № 4.
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»// СЗ РФ. 2011. № 48, ст. 6724.
- Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2010. № 49, ст. 6422.